Феномен и симптом

Александр Моховиков

Лекция прочитана 16 марта 2012 года в г. Донецке на конференции «Клинический подход в гештальт-терапии». Опубликована в журнале: Гештальт 2014: Сборник материалов Общества практикующих психологов «Гештальт-подход». – М., 2014. – С.11-16. Текст подготовлен к печати Е. Гончаруком и Е. Париновой.

Феномен и симптом — это две реальности, с которыми приходится работать гештальт-терапевту, если он имеет дело не с клиентами, а с пациентами, то есть с людьми, у которых есть тот или иной психиатрический диагноз. Но даже если его нет, вы понимаете, что с точки зрения гештальт-подхода границы психической нормы и патологии крайне размыты.

На сегодняшний день клиническое направление в гештальт-терапии не настолько развито, как хотелось бы. Это случилось «благодаря» Фрицу Перлзу, который очень гордился тем, что основал первое «светское» направление психотерапии. Он гордился, что может помогать не только психически больным, но и психически здоровым (Perls F., 1972). «Светскость» психотерапии была реакцией на запрос социума, возникший в середине 1950-х годов, и некоторые важные вещи, связанные с работой в рамках клинического подхода, долгое время не развивались.

Если сегодня посмотреть на многообразные работы психотерапевтов, занятых осмыслением своей клинической практики, то мы найдем только нескольких авторов, которые говорят о развитии гештальт-подхода в клинике. Это Даниил Хломов (Калитеевская, Хломов, 2005), Маргарита Спаньоло-Лобб (2010), Владимир Филипенко (2001), Елена Калитеевская (Калитеевская, Хломов, 2005). Все остальные, скорее, продолжают работать в первичном русле «светскости» гештальт-терапии. Хотелось бы восстановить в правах «клиничность» гештальт-терапии, потому что концептуальный аппарат этого направления может помочь работать психологу, не имеющему специальной клинической подготовки.

Думаю, что медленное развитие клинического направления в гештальт-терапии связано и с возникающей у терапевта сложностью, когда перед ним появляется пациент (то есть клиент с теми или иными психическими нарушениями). Эта сложность состоит в том, что при работе с пациентом приходится сталкиваться одновременно с двумя реальностями. Одна реальность называется клинической, она восходит к представлениям феноменологической психиатрии, вторая реальность — это полевая реальность гештальт-подхода. Каждая из этих реальностей имеет свой путь к пациенту в определенной диагностической цепочке, свои варианты интервенций, подходов и оценки состояния пациентов. Основная сложность в работе с пациентом — соотнести эти две реальности. До настоящего времени бытовало представление, что они не совместимы или, как минимум, параллельны. Достаточно часто можно слышать от выпускников гештальт-программ: «Клиника это не мое, пациентами заниматься не буду, они опасны. Психиатрии не знаю — зачем мне туда лезть». То есть, в нашей практической деятельности возникает дихотомия и разделение этих двух диагностических подходов.

Подходы действительно очень разные, и цель этой лекции — показать не столько параллельность или несовместимость, а, скорее, взаимодополняемость этих двух диагностических цепочек.

Одна из задач гештальт-терапевта при работе с пациентами — уметь находиться в диагностическом расщеплении и одновременно обладать навыками сочетания этих двух разнородных подходов. Если попытаться изобразить, как выглядят диагностические последовательности в обеих реальностях, то все начинается с единиц анализа — психопатологического и гештальтистского.

Обратимся к клиническому подходу, которым пользуются психиатры. И посмотрим, какой путь к диагнозу пациента проходят клиницисты. 

Итак, единицу психопатологического анализа в клинической психиатрии называют симптомом, под которым понимают нечто элементарное, первичное в субъективных переживаниях пациента либо внешний признак психической болезни. Клиническая диагностика всегда начинается с симптомов. Феноменологически определив симптом (допустим, бред, галлюцинации, навязчивости и т.д.), психиатр начинает искать совокупности этих признаков, элементарных единиц, которые статистически достоверно встречаются у определенной категории больных в течение определенного времени.

Следующим этапом диагностики в клинической реальности становится синдром — специфическая совокупность симптомов, наблюдаемая у пациента. И, поскольку она встречается в течение длительного времени как некоторое психопатологическое состояние, с которым мы имеем дело, важно определить, какое состояние связано непосредственно с синдромом.

Следующий этап заключается в диагностике уровня реагирования. И мы должны разместить выявленный у нашего пациента синдром в этой (более обобщенной) диагностической категории. 

Существует несколько уровней реагирования, характеризующих глубину психопатологических нарушений:

Определив уровень реагирования, мы можем определить ту или иную стратегию клинических интервенций. Раньше было принято определение нозологической единицы, более целостного образования, которое вносило якобы ясность в клиническую реальность. Это диагностика психической болезни, ответ на вопрос «чем болен пациент?».

В настоящее время почти двухсотлетнее, достойное нозологическое древо психиатрии рушится на глазах. У многих психиатров четкого представления о том, что такое нозологическая единица, уже нет. И успехи в развитии этого направления весьма призрачны.

Самая последняя классификация психических расстройств, создаваемая сейчас, — Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) — останавливается на уровне синдромов, в лучшем случае, достигает уровней реагирования (МКБ-11 [Эл. ресурс]). Попытки определить более целостное психическое заболевание постигает неудача. Шизофрения расплывается в своих диагностических критериях; истерия, которой был посвящен весь психоанализ, вообще куда-то исчезла; размывается депрессия; появляются новые очень важные единицы — любовь вносят в число аффективных расстройств, алекситимия приобретает важные права, и т.д. Об этой смутности важно знать, потому что, осуществив клиническую диагностическую цепочку, мы должны выйти на интервенции, находящиеся в компетенции врача-психиатра.

На что мы надеемся, предприняв усилия в реализации этой диагностической последовательности? Мы надеемся на применение интервенций, ведущих к излечению либо адаптации. Есть инструменты, которые помогают достичь этого. Прежде всего — психофармакологическое воздействие и психосоциальная реабилитация. С использованием препаратов мы надеемся излечить раз и навсегда психическое расстройство (таких вариантов немного, разве что длительный прием препаратов лития или нормотимиков позволяет предотвращать наступление приступов маниакально-депрессивного психоза, но не останавливает его течения). Все остальные интервенции относятся к вариантам адаптации — когда мы не можем справиться с психозом и можем только приостановить тяжесть его развития с помощью систематического приема психотропных средств.

Так выглядит подход, связанный с клинической реальностью. Эта реальность носит коллективный характер — она является результатом социальной конвенции, договоренности мирового сообщества психиатров, и ее цель состоит в том, чтобы описанная диагностическая цепочка и ее результаты были распознаваемы везде сходным образом. То есть, собрались маститые психиатры и договорились, что и как должно выглядеть в разделяемой ими клинической реальности. Синдромы, симптомы и уровни реагирования — они таковы, и все мы разделяем их, сходимся в определении, что нозологическая единица такова. А дальше приложением к DSM-IV (2000) или МКБ-10 ([Эл. ресурс]) становятся прописи, то есть указания, что именно надо назначать в таком состоянии.

Соответственно никакое экспериментирование в клинической реальности оказывается невозможным, если все жестко определено. В западной психиатрии за клинический эксперимент (если вы повысите дозу лекарств) вас могут привлечь к уголовной ответственности, потому что все права на стороне душевнобольных. Очень многое, если не все, решают больные и родственники, а не врачи.

Клиническая реальность является рациональной и индуктивной: и симптомы, и синдромы, и уровни реагирования, и нозологические единицы, и интервенции мы строим на основании одной части нашей личности — нашей рациональности и логического механизма, который называется индукцией. Отсюда исключается все то, что существует в других реальностях, которые важно знать, поскольку они могут оказаться взаимодополняющими. Речь идет, например, об антипсихиатрии (Власова, 2007), хорошо вам известной по работам Рональда Лэйнга, Томаса Саса, или по полевой реальности гештальт-подхода (Уилер, 2005).

Теперь о диагностической последовательности в гештальтистской реальности, в которой мы, сталкиваясь с пациентом, начинаем с хорошо всем известной единицы психопатологического анализа — феномена.

Фрицу Перлзу не очень нравилось название «гештальт-терапия»: его предложила Лора Перлз, а он к ней несколько высокомерно относился и пытался придумать другие названия. Вначале это была «концентрационная терапия», потом он называл то, чем занимался — «экзистенциально-феноменологическая психотерапия» (отсюда даже сегодня границы между экзистенциальной и гештальт-терапией оказываются недостаточно ясными). Но, как ни называть то, чем мы сегодня занимаемся, единица, к которой восходит диагностика в гештальт-подходе, называется феноменом, и дальше мы осуществляем феноменологический анализ.

Что такое феномен? Это некоторое целостное явление, которое существует во внешней реальности либо в нашем внутреннем мире, которое дано нам в нашем чувственном созерцании. То есть, это явление, которое мы пытаемся осознать, познать с помощью пяти модальностей контакта, пяти органов чувств. Таким образом, когда к нам приходит пациент, мы сосредоточиваемся не на индуктивной установке и включении разума («а какой симптом он мне сейчас демонстрирует?»). Мы не включаем интеллект, а, наоборот, — используем основную известную нам процедуру — сенсорное осознавание, которое дает нам целостное представление о соответствующем явлении.

В феноменологии Эдмунд Гуссерль именовал процедуру, которая в гештальт-терапии называется осознаванием, «феноменологической редукцией» (Гуссерль, 2009). Что она означает? Мы, по сути, пытаемся выделить некоторую фигуру из «точки предразличия», которая будет лишена всяких рациональных наслоений. Мы пытаемся сосредоточиться не на событии, акте прихода пациента и даже не столько на его переживаниях, сколько на наших переживаниях по поводу того, что означает для нас приход данного пациента. И мы осознаем, что в части диагностики нас интересуют не столько события, по поводу которых приходит пациент, сколько те переживания, которые возникают у нас в совместном поле контакта, а это поле переживания оказывается единым. Не бывает так, что, если я использую осознавание, направленное на переживания клиента и сфокусированное на них, то клиент будет чувствовать одно, а я буду чувствовать другое. Между нами нет никаких препятствий, и если клиент чувствует страх, то в силу этого единого поля переживания, я буду чувствовать свой страх и свои опасения. Таким образом, когда мы занимаемся феноменологической редукцией или осознаванием, мы пытаемся сосредоточиться не на событии (что по Гуссерлю является естественной установкой сознания — Гуссерль, 2009), а на переживании.

Если в жизни что-то возникает, нас в первую очередь интересует: «А что случилось?». Часто мы и клиента спрашиваем: «А что случилось с тобой?». На самом деле этот вопрос нам ничего не проясняет, поскольку процедура осознавания фокусируется, прежде всего, на самом процессе переживания по поводу того, с чем приходит клиент. И я, сталкиваясь с эмпатией, проявляю интерес не к тому, что произошло с ним, а к процессу переживания, который позволяет мне осознать то, ради чего пришел клиент. То есть, он может прийти и сказать: «У меня в семье ссора», — и я, соблазненный привычной, естественной установкой сознания, могу уйти от феноменологического осознавания, включив разные аспекты, которые к нему не относятся. Его не ссора ко мне привела. И только если я сконцентрируюсь на процессе своего переживания, то с помощью этой концентрации смогу увидеть феномен переживания, мой феномен, принадлежащий границе контакта, который и выведет меня дальше к процессу феноменологического анализа.

Следующий этап, который возникает после того, как мы определили феномен и занялись феноменологической редукцией, — процесс, связанный с определением способа организации контакта. То есть, после определения актуальных феноменов в поле взаимодействия между гештальт-терапевтом и пациентом нас интересует то, как пациент организует свой опыт. Какие у него есть сложности в жизни, связанные с его организацией? Каким образом его симптомы приводят к способам прерывания контакта?

На этом этапе в диагностических целях мы определяем патологию контакта, которая проявляется в известных механизмах его прерывания. Как мы получаем информацию о патологии контакта? С помощью феноменологического описания того, что предъявляет нам клиент, — например, состояния, в котором он находится. Феноменологическое описание — это некоторый аутентичный текст, очень различающийся по своим описательным характеристикам от клиента к клиенту, уникальный, устный текст, с помощью которого клиент описывает нам, как он переживает то, что мы потом назовем нарушением границы контакта. Мы используем эмпатию и чувства, погружаемся во внутренний мир клиента, в его феноменологическое описание, и в процессе контакта пытаемся осознать целостность феноменологического описания, которое нам дает клиент. Результатом этой деятельности становится первичный диагноз гештальт-терапии, связанный с нарушением контакта.

Так как основная цель гештальт-терапии по Перлзу — улучшение качества жизни клиента (Perls, Hefferline, Goodman, 1951), то следующий этап состоит в его определении. Из чего состоит качество жизни? Это и есть «психологический диагноз», который мы ставим в гештальт-терапии. Он состоит из трех основных компонентов. Первый — это диагностика фигуры, феноменов. Определяя фигуру, мы определяем актуальную неудовлетворенную потребность пациента и дальше строим интервенции по ее удовлетворению. Но не только эта диагностика определяет качество жизни клиента. Ну, удовлетворим мы его потребности, «накормим» его тем, что у него в дефиците, — а что дальше? Если заниматься только работой с фигурой, мы не совершим переход, о котором писал Перлз: от внешней поддержки к так называемой self-поддержке (Perls, Hefferline, Goodman, 1951). Этого не случится, если исключительно работать с фигурой потребности. Более того, есть состояния и пациенты, например, с панической атакой, где работать с актуальной фигурой и вовсе бессмысленно. Очевидно, что актуальная фигура — это паническое состояние, и как в данном случае работать, то есть как работать с состоянием ужаса? Хайдеггер говорил, что ужас — это невозможность следующей возможности (Хайдеггер, 2003). Как работать с «ужасом перед ничем»?

В данном случае, фигура представляет собой вершину айсберга, которую мы пытаемся растопить с помощью газовой горелки. Растопим верхушку айсберга, а он под силой тяжести все равно будет подниматься, и в результате — никакого толку от работы с фигурой. Здесь на помощь приходит второй компонент определения качества жизни пациента — диагностика фона, или диагностика контекста и работа с «условиями поля».

Условия поля по Гордону Уилеру — это определенные энергетические констелляции в поле, которые выполняют двойную функцию. Они могут помогать в работе с неудовлетворенной потребностью либо, наоборот, оказываться препятствием (Уилер, 2005). Если некая фигура актуальной потребности формируется в условиях стыда, то стыд — это некоторое условие поля, которое оказывает формированию этой фигуры негативную поддержку. Стыд не позволяет осуществить процесс переживания, проживания и удовлетворения потребности. Если рядом с клиентом существует позитивная социальная сеть, благодаря которой можно пережить горе, утрату, радость, тогда это действие будет более эффективным и быстрым.

Очень часто мы в гештальт-терапии работаем не столько с фигурой, сколько осуществляем диагностику фона и начинаем работать с фоном, с тем многообразным жизненным контекстом, в котором эта фигура возникает.

Часто диагностика фигуры приводит нас к преждевременным рационализациям и некоторой неуместной типологии. Скажем, с клиентом, который разводится, надо работать каким-то определенным образом. При этом хорошо понятно, что феноменологическая фигура переживания развода имеет очень разный контекст. И если работать только с фигурой, то существует опасность, что будет нарабатываться псевдо-алгоритм, типа «знаю, как» и не вижу, соответственно, пациента, а поступаю согласно алгоритму. Это ничего не дает, потому что состояние, процесс переживания по поводу развода может быть очень разным и уникальным у разных людей. Он представляет собой некий континуум, к которому мы должны иметь постоянный доступ с помощью нашей эмпатии переживаний конкретного клиента. На одном полюсе континуума может быть облегчение, на другом —  наоборот, ужас. И нам необходимо осознавать, где в данном случае, в какой точке континуума переживания находится данный клиент. Поэтому диагностика и исследование фона в работе с пациентами являются принципиально важными.Третий компонент улучшения качества жизни клиентов — диагностика ресурсов. Они бывают внешние и внутренние. В ранней гештальт-терапии много внимания уделялось поиску внутренних ресурсов, исходя из знаменитого высказывания Перлза: «Бутон — это не несовершенная роза, это совершенный бутон» (цит. по: Enright, 1980). Сейчас много внимания уделяется внешней поддержке, то есть неким поддерживающим социальным сетям, которые во многом помогают при работе с пациентами осуществить творческое приспособление. Там, где мы в психиатрии ищем нозологическую единицу, после определения качества жизни в гештальт-диагностике у нас возникает цель — творческое приспособление, которого мы и пытаемся достичь с помощью терапевтических интервенций.

Рис. 1. Схема соотношения диагностических цепочек в клинической психиатрии и гештальт-терапии

Теперь о взаимодополняемости и соотношениях между клинической и гештальт диагностикой. В феноменологической психиатрии соотнесение феномена и симптома предпринял еще Карл Ясперс. Он определял симптом как «субъективный феномен» (Ясперс, 1997), что для гештальт-терапевтов является серьезным основанием для соотнесения этих двух диагностических древ при работе с пациентами. В клинической психиатрии симптом — это неделимая, элементарная единица (например, галлюцинация). Его можно уподобить представлению об атоме, которое до 1896 г. существовало в физике, но после открытия его расщепления, все изменилось. Соответственно, если сравнивать симптом и феномен, то симптом — некий неделимый атом, а феномен — это атом, за которым дальше открывается многое, это дорога в неизвестность.

Поэтому феноменологически симптом можно опознать и увидеть только один раз в актуальной реальности. Потом он распадется, как атом, на множество составных частей, и только наши индивидуальные усилия и умение пользоваться феноменологической процедурой могут зафиксировать момент, который необратимо исчезнет.

Кроме того, я думаю, что точки соприкосновения находятся не между симптомом и феноменом, а между синдромом и феноменом. Ведь что происходит, когда психиатр диагностирует то или иное психопатологическое состояние? Когда он видит пациента, он реагирует и диагностирует нечто целостное, некое психопатологическое состояние, то есть синдром. Наш организм, в соответствии с представлениями гештальт-подхода, устроен таким образом, что мы вначале фиксируем синдром, — то есть состояние, и только потом, с помощью нашей профессиональной подготовки, начинаем разделять этот синдром на отдельные элементарные частицы. Так же, как это происходит с нашим восприятием — мы вначале видим нечто целое, а потом это целое начинаем разделять на отдельные ощущения, если необходимо. Точно так же и здесь — вначале диагностируется синдром, поэтому он и является основным, и только потом мы ради некоего профессионального интереса можем его разделить на отдельные составляющие. В данном случае синдром и феномен оказываются гораздо более близкими состояниями, чем феномен и симптом (рис. 1).

Здесь есть много подводных камней. Как соотнести эти схемы в нашем терапевтическом сознании? До сих пор, например, в психосоматической терапии мы работаем в первую очередь с симптомами, и для меня здесь остается вопрос — мы работаем с симптомом или с чем-то другим? Многие гештальт-терапевты, занимающиеся психосоматикой, говорят о работе с симптомом, наполненным символическим содержанием: когда-то он был творческим приспособлением, а потом стал препятствием, и т.д. И как, например, соотнести подобное представление о симптоме с тем, который был описан в этой статье? Предложенная мной схема соотнесения симптомов и феноменов порождает не столько ответы, сколько увеличивает количество вопросов. Надеюсь, они возникли у вас. 

Литература

  1. Власова О.А. (2007). «Критерии нормативности в пространстве общества и истории: социальная феноменология безумия». Журнал социологии и социальной антропологии Х(2): 184—190.
  2. Гуссерль Э. Идеи к чистой феноменологии и феноменологической философии / Пер. с нем. А.В. Михайлова; Вступ. ст. В.А. Куренного. — М.: Академический Проект, 2009. — 489 с. — (Философские технологии).
  3. МКБ-11 Beta Draft Онлайн-версия
  4. Перлз Ф. Теория гештальт терапии. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2004. – 384 с.
  5. Уилер Г. Гештальт-терапия постмодерна: за пределами индивидуализма. – М.: Смысл, ЧеРо, 2005. — 489 с.
  6. Хайдеггер М. Бытие и время / Пер. с нем. В.В. Бибихина. — Харьков: «Фолио», 2003. — 503 с.
  7. Ясперс К. Общая психопатология — М.: Практика, 1997. – 1056 с.
  8. Enright J. Enlightening Gestalt: Waking up from the nightmare. Mill Valley, CA: Pro Telos, 1980.
  9. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
  10. Perls F.S. In and out the garbage pail. Bantam Books Incorporated, 1972.
Записаться на мероприятие