Психическая боль: природа, диагностика, особенности гештальт-терапевтической работы с клиентом

Александр Моховиков

Статья впервые опубликована в: Московский психотерапевтический журнал. – 2003, № 4(39). – С.104-127.

Она, эта боль, была так сильна, так нестерпима, что, не думая, что он делает, не осознавая, что из всего этого выйдет, страстно желая только одного — хоть на минуту избавиться от нее и не попасть опять в этот ужасный мир, где он провел весь день и где только что был в самом ужасном и отвратном из всех земных снов, он нашарил и отодвинул ящик ночного столика, поймал холодный и тяжелый ком револьвера и, глубоко и радостно вздохнув, раскрыл рот и с силой, с наслаждением выстрелил.

Иван Бунин «Дождь»

Невыносимая психическая или душевная боль, ведущая к страданию, является выражением утраты смысла жизни (от книги Иова через Серена Кьеркегора к Мартину Хайдеггеру и Людвигу Бинсвангеру) и возникает при столкновении с ситуациями изоляции, одиночества, свободы или умирания. Именно она превращает вопрос о жизни или смерти в центральную проблему философии (в концепциях Альбера Камю и Жана-Поля Сартра), литературы (от древнеегипетского «Спора разочарованного со своей душой» до поэзии Райнера Марии Рильке и Дэвида Лоуренса) и является важным аспектом психотерапии и консультирования клиентов с суицидальными тенденциями (от Зигмунта Фрейда до Ирвина Ялома и Эдвина Шнейдмана).

Немецкий философ ХХ века Эрнст Юнгер, близкий к национал-большевизму, в своем эссе «О боли» (1934) писал: «Существует несколько великих и неизменных критериев, которые выявляют значение человека. К ним принадлежит боль; она есть самое суровое испытание в той цепи испытаний, которую обычно называют жизнью. Поэтому исследование боли оказывается, пожалуй, непопулярным занятием <…> Боль является одним из тех ключей, которые не только подходят к наиболее сокровенным замкам, но и открывают доступ к самому миру. Приближаясь к тем точкам, где человек оказывается способным справиться с болью или превзойти ее, можно обрести доступ к истокам его власти и к той тайне, которая кроется за его господством. Скажи мне, как ты относишься к боли, и я скажу тебе, кто ты!» (Юнгер, 2000, с. 473–474).

Знаменитый американский психолог Эдвин Шнейдман, один из основоположников современной суицидологии, описал 10 общих психологических черт, свойственных суицидальному поведению. В своих последних работах особое внимание он уделяет невыносимой психической (душевной) боли (psychache) как общему стимулу самоубийства (Шнейдман, 2001а, б). Психическая боль, полагает Э. Шнейдман, тесно связана с фрустрированными витальными психологическими потребностями (в принадлежности, любви, безопасности и т.д.) и внутренним амбивалентным отношением человека к предпринимаемому суицидальному действию. Согласно Э. Шнейдману, «если прекращение своего потока сознания — это то, к чему движется суицидальный человек, то душевная боль — это то, от чего он стремится убежать. Детальный анализ показывает, что суицид легче всего понять как сочетанное движение по направлению к прекращению своего потока сознания и бегство от психической боли и невыносимого страдания <…> речь идет именно о психической боли, метаболи, боли от ощущения боли» (Шнейдман, 2001б, с. 354). Человек стремится спасти себя и выжить ценой «убийства» в себе невыносимой психической боли. Не случайно в клинической суицидологии существует правило: если снизить интенсивность страдания — подчас весьма незначительно — то человек выберет жизнь.

Вместе с тем психическая боль является общим и весьма распространенным переживанием для подавляющего большинства людей: не существует, пожалуй, ни одного человека на свете, который совершенно не испытывал бы глубоких и болезненных чувств, касающихся экзистенциальной проблемы «быть или не быть», в определенные, кризисные периоды своей жизни. Для суицидолога следующий практический вопрос является насущным: какие качества психической боли превращают ее в нестерпимую и, следовательно, неотвратимо ведущую к самоубийству? По своей сущности психическая боль представляет собой сложное аффективно-когнитивное и аксиологическое образование, и, соответственно, конституирующие ее характеристики (эмоциональные, когнитивные, ценностно-смысловые) играют определяющую роль в суицидогенности.

Целью данной статьи является по возможности полное рассмотрение психической боли с использованием понятийного аппарата и феноменологических принципов гештальт-подхода. В задачи исследования входят освещение ее природы, феноменологии, связи проявлений психической боли с фрустрацией основных метапотребностей в ходе жизненного цикла человека, психологической диагностики психической боли и принципиальным аспектам гештальт-консультирования и гештальт-терапии клиентов в контексте актуальных запросов суицидологической практики.

Феномен боли с точки зрения гештальт-подхода

Объединив холистический подход, принятый в гештальт-психологии и современной гештальт-терапии, и новые взгляды, возникшие в послеперлзовский период ее развития (С. Шон, Г. Вилер, Ж.-М. Робин — Робин, 1994; Schoen, 1994; Wheeler, 1998, 2000), в частности, динамическую теорию личности (Д.Н. Хломов — 1996), можно представить концепцию боли следующим образом.

Боль определится как универсальный признак, указывающий на разрушение или угрозу разрушения целостности границ между организмом и окружающей средой на одном или нескольких следующих уровнях: физическом (телесном), психическом (эмоциональном), экзистенциальном или уровне взаимоотношений с другими людьми. Взаимодействие между человеком и окружающей средой происходит посредством контакта (самоосознавания), в ходе которого возникает психическая реальность и происходит психологическое развитие личности. Процесс контактирования означает создание, трансформацию или разрушение границ между организмом и окружающей средой, то есть их изменение и создание нового. Любое новое становится не только интеграцией изменений, происходящих в ходе цикла контакта (Wheeler, 2000), но процесс его возникновения чреват травмой, ведущей к расщеплению (шизоидная травма), отчуждению (нарциссическая травма) или непродуктивности («пограничная» травма). Следовательно, боль является универсальным спутником любого интенсивного изменения на любом уровне (рис. 1).

Чем сильнее и драматичнее происходящее изменение, тем интенсивнее его спутник — боль и окрашивающие ее чувства. В определенных ситуациях она становится нестерпимой, и тогда возникает трагический выбор между желанием дальнейших изменений, которые и являются психологической сущностью жизни, и болью (страданием), которую они причиняют.

Человек защищается от боли и заодно от изменений тем, что не допускает контакта, используя механизмы интроекции, проекции, ретрофлексии, дефлексии или конфлюэнции. Эти нарушения контактной границы (или механизмы защиты в гештальт-терапии) временно способствуют преодолению эмоций, связанных с болью, например, посредством состояний скуки, которая есть не что иное, как попытка растворения боли во времени. Вместе с тем эти механизмы играют важную роль в возникновении определенных форм суицидального поведения (интроективных, проективных, ретрофлексивных и конфлюэнтных самоубийств) (Моховиков, 2001).



Рис.1. Феномен боли в контексте гештальт-подход

Уровни контакта:

Физический(телесный)

Психический(эмоциональный)

Экзистенциальный

Отношений в поле

Интроективный вектор самоубийства. При интроекции цикл контакта с окружающей средой прерывается на стадии возникновения фигуры: человек принимает внутрь себя имеющие внешнее происхождение ценности, стандарты, нормы или правила и заменяет собственное стремление желанием другого человека или группы. Обычно без «здорового» использования интроекции невозможно воспитание и обучение, которые предполагают ассимиляцию полученного опыта. В самом деле, в детстве нередко говорят: «Делай то или не совершай этого» — и, подчиняясь, ребенок интроецирует приказ взрослого в качестве подобия собственной воли. В дальнейшем при неоднократном воспроизведении подобная ситуация обеспечивает человека неосознаваемым опытом: «В жизни надо делать то и не следует совершать этого». Таким образом, иногда чужой опыт настолько заменяет собственные желания и потребности, что в процессе взросления человек утрачивает способность к идентификации «своего» и отвержению «чужого».

Поскольку ориентированный на чрезмерную интроекцию человек поступает так, как хотят другие, то интроективный вектор наиболее полно представлен в случаях альтруистических самоубийств Э. Дюркгейма (Дюркгейм, 1994), которые совершаются, если авторитет общества или группа подавляет идентичность человека, и он жертвует собой ради блага других или какой-либо социальной, философской или религиозной идеи. Многочисленные случаи самопожертвований «за идею», будь-то японского самурая эпохи средневековья, приверженца протопопа Аввакума в России XVII века, эталоны «мужества» советской эпохи типа Зои Космодемьянской и Александра Матросова или некоторые «рациональные» самоубийства, вполне описываются интроективным вектором самоуничтожения. Особенно чувствительным к вторжению интроектов оказывается подросток. С одной стороны, он готов пожертвовать чем угодно, лишь бы отстоять свою независимость, интуитивно осознавая преимущества личного выбора, но, с другой стороны, в наследие от детства ему достается чрезмерная подверженность влиянию интроектов, которую, например, используют адепты деструктивных культов в ходе процедуры «контроля сознания» (Хассен, 2001).

Проективный вектор самоубийства. С помощью проекции индивид что-то реально принадлежащее ему приписывает окружающей среде. Обычно приписывание касается желаний или эмоций, за которые человек не хочет брать на себя ответственность. Таким образом, происходит отвержение некоторой реальной части своего «Я», например, в контексте обсуждаемой проблемы проявлений деструкции или аутоагрессии. Не признавая эти части в себе, человек начинает находить их в других людях. В силу проективной установки он постепенно отстраняется от людей, которые кажутся ему враждебно настроенными, желающими зла или несущими опасность, изолирует себя от окружающей среды и испытывает подавленность или депрессию. Описываемый суицидальный вектор формируется различными видами проекции (дополнительной, когда другим приписываются чувства и желания, с помощью которых возможно оправдание своих действий, катартической, состоящей в освобождении от своих отрицательных качеств, наделении ими других, и аутистической, если окружающим приписываются собственные мотивы и желания). При чрезмерной проекции возникает описанный Э. Дюркгеймом (1994) феномен аномии, возникающий вследствие неудач в приспособлении к социальным изменениям, которые нарушают взаимные связи личности и группы, и ведущий к самоуничтожению. Общеизвестными являются данные о существенном учащении аномических самоубийств во времена социальных катаклизмов и экономических кризисов.

Ретрофлексивный вектор самоубийства. При ретрофлексии человек останавливает цикл контакта непосредственно перед осуществлением конкретного действия. Формируется поддерживаемая заботящимся окружением замкнутая личностная система, в которой большинство чувств или желаний остается внутри: человек сам себя любит, ненавидит или ведет с собой нескончаемый внутренний диалог. Преобладающий стиль поведения состоит в том, что он делает самому себе то, что хотел бы сделать другому человеку (или получить от него). Чаще всего подобный индивид не позволяет себе проявлений агрессии в отношении объектов, на которые они в действительности направлены, и в силу стыда или иных чувств обращает ее против себя. Крайней точкой развития ретрофлексии становится самоубийство: человек убивает себя вместо уничтожения того, кто заставил его страдать. Таким образом, ретрофлексивный вектор суицида объединяет по крайней мере два признака знаменитой триады Карла Меннингера: одновременное желание убить и стремление быть убитым (Меннингер, 2000). Например, Акутагава Рюноскэ описывает их в «Зубчатых колесах» следующим образом: «Жить в таком душевном состоянии — невыразимая мука! Неужели не найдется никого, кто бы потихоньку задушил меня, пока я сплю» (Акутагава Рюноскэ, 1974, с. 620). Более всего ретрофлексивный вектор характерен для эгоистического самоубийства Э. Дюркгейма (Дюркгейм, 1994) и эготического суицида Э. Шнейдмана (Shneidman, 1968). Последний является следствием внутрипсихического конфликта между различными частями души самоубийцы, единственным способом разрешения которого становится аутодеструкция или аннигиляция Self. Уходя от совершения действий в окружающей среде и чувствуя себя отчужденным от общества, семьи или друзей, человек сжимает весь мир до размеров самого себя и, ничего не ожидая от других, превращает свою личность в арену, на которой происходит трагическое действо суицидального сценария. Ретрофлексивные самоубийства характеризуются продуманностью деталей и способа заранее планируемого акта саморазрушения. Именно при подготовке к нему в воздухе надолго повисает гамлетовский вопрос «Быть или не быть?», завершающийся суицидальным чувством беспомощности — безнадежности: «Я ничего не могу сделать (кроме совершения самоубийства), и никто не может мне помочь (облегчить боль, которую я испытываю)». К ретрофлексивным самоубийствам относится знаменитый аналитический случай Элен Вест, описанный Л. Бинсвангером, К. Роджерсом и Р. Мэйем (Бинсвангер, Мэй, Роджерс, 2001; Мэй, 2001; Бинсвангер, 2001; Роджерс, 2001). Из дневника Элен Вест: «Ужасно — не понимать себя. Я стою перед собой как перед чужим человеком: я боюсь за саму себя и боюсь тех чувств, во власть которым я отдана, против которых я беззащитна <…> Я чувствую себя совершенно пассивной, вроде сцены, на которой две враждующие силы кромсают друг друга», — пишет она, предложив одному из крестьян 50 тысяч франков за то, чтобы он немедленно застрелил ее (Бинсвангер, 2001, с. 115). Ретрофлексивным суицидом можно считать также смерть американской писательницы Вирджинии Вульф. В своей предсмертной записке она пишет: «Я определенно чувствую, что снова лишилась рассудка <…> И на этот раз нам этого не выдержать. Я точно не выздоровлю <…> Так что то, что я совершаю, кажется мне лучшим из того, что можно предпринять <…> Я не в состоянии больше бороться. Я знаю, что наношу вред твоей жизни, что без меня ты мог бы работать <…> Я не могу читать <…> Ты был таким терпеливым и невыразимо добрым со мной <…> Всему причиной была я, но определенность давала твоя доброта. Я не могу и дальше портить твою жизнь. Я не думаю, что два человека могли бы быть счастливее нас с тобой» (Bell, 1972).

Конфлюэнтный вектор самоубийства. В гештальт-терапии слияние или конфлюэнцию традиционно считают состоянием, в котором клиент препятствует возникновению фигуры и связанного с ней возбуждения. Таким образом, его психическая реальность представлена фоном. В жизни это состояние наиболее характерно для младенца, находящегося в слиянии с матерью. Позднее вполне вероятной становится конфлюэнция с определенной социальной группой, значимым человеком или каким-либо незавершенным переживанием (например, горем, которое описывается как «безграничное»). Вместе с тем, опыт работы с конфлюэнтными суицидентами показывает, что конфлюэнция является состоянием с очень высокой энергией, которая обусловливает немалый риск, а также заразительность самоуничтожения. На кривой цикла контакта его скорее следует разместить вслед за эготизмом, крайней формой ретрофлексии. Человек не просто полностью закрывает границу в отношении действия, самого себя и перестает что-либо чувствовать, он спасается от переживания действия как принадлежащего ему самому ценой растворения своей личности и полной утраты идентичности в некоем «Мы». Описанная постэготическая конфлюэнция встречается не только среди суицидальных клиентов, но, например, является типичным состоянием для жертв тоталитарных сект.

Конфлюэнтный вектор является особенно важным при суицидальном поведении в молодом возрасте, когда возникает высокая степень слияния с группой, в частности, принадлежащей деструктивному культу (можно вспомнить самоубийства сектантов «Народного храма» в Гайане, «Ветви Давидовой» или «Объединенной церкви» Муна), или со значимым человеком, решившимся на аутоагрессивное действие (здесь перед нами предстает длинная, внушительная цепь реальных лиц и персонажей — от Ромео и Джульетты до современных кластерных самоубийств после суицида Мэрилин Монро, лидера группы «Нирвана» Курта Кобейна и прочих харизматических личностей). Конфлюэнтные самоубийства как бы «поглощают» человека и характеризуются заразительностью, поскольку один суицид облегчает или приводит к возникновению последующего, то есть к «суицидальной волне» (Gould, 1990; Schmidtke, Schaller, Wasserman, 2001). В состоянии слияния человек не осознает своих чувств и потребностей, поэтому является весьма восприимчивым к аутоагрессивным действиям. Поскольку эти суициды часто выглядят внезапными и импульсивными, конфлюэнтных клиентов следует признать одной из серьезных групп риска.

Боль в истории жизни

Сила желания к дальнейшим изменениям и, соответственно, толерантность к боли на любом уровне связана с успешным или неблагоприятным проживанием человеком в ходе личной истории трех основных метапотребностей: в безопасности, привязанности (связанности или принадлежности) и достижении (манипуляции). Их называют мета-потребностями, поскольку они не имеют фиксированного объекта удовлетворения и могут быть удовлетворены прямо противоположными способами.

Появление различных видов боли связано с фрустрацией соответствующих мета-потребностей в контексте личной истории клиента, что в кризисных ситуациях приводит к возникновению невыносимой психической боли (рис. 2).

Рис.2. Психическая боль и основные мета-потребности

В основном мета-потребность в безопасности формируется в младенчестве, в первые месяцы жизни человека. В это время любые изменения являются хаотическими и непредсказуемыми и в силу чрезмерной зависимости индивида от контекста жизни оказываются чреваты витальными опасностями. Кажется, что не только реальные изменения, но и их потенциальная возможность, несут угрозу жизни. Соответственно и проявления боли могут быть парадоксальными, например, полная анестезия, своего рода игнорирование боли на одном из уровней — телесном или психическом (эмоциональном) — и чрезмерная уязвимость на другом. В клинической психиатрии парадоксальность проживания боли давно описана у больных шизофренией и лиц с шизотипическими или шизоидными расстройствами личности, а также свойственна детям и подросткам с синдромом Каннера или Аспергера. Изменения на этой стадии развития не соотносятся с каким-либо объектом в окружающей среде или осознанием собственной отдельности и связаны с физической (телесной) и психической (эмоциональной) болью. Чаще всего боль вызывают интенсивная тревога, ужас, растерянность, беспомощность и безнадежность (рис. 3).

Мета-потребность в привязанности формируется вслед за обеспечением безопасности и связана с появлением в поле образа Другого, с которым можно находиться в контакте, совместно выживать, удовлетворять разнообразные потребности, то есть осуществлять изменения и чувствовать боль (боль привязанности, любви), или, наоборот, выходить из контакта, чувствовать свою отдельность (обязательно проявляющуюся в одиночестве) и, соответственно, дополнительно переживать экзистенциальную боль. Непереносимый опыт экзистенциальной боли, связанный с прерыванием ранней, позитивной привязанности, например, в силу отвержения близкими людьми в детстве, имеет двоякие последствия для дальнейшего развития человека и два возможных стиля историй жизни. Если из-за разрыва привязанности основы безопасности оказываются чрезмерно подорванными, то в силу невыносимости травмы индивид скрывается за контекстом жизни и возвращается на шизоидный уровень реагирования. Иная возможность состоит в том, что он заменяет чреватую опасностью привязанность — которая в качестве потребности может быть удовлетворена — зависимостью от другого человека (аддикция отношений или созависимость) или его алиментарных (аддикция к еде, алкоголизм, наркомания, токсикомания) и деятельностных суррогатов (азартные игры, сексуальная аддикция, работоголизм, культовая зависимость), которую в течение жизни невозможно насытить. Поддержание длительных отношений привязанности вызывает боль. Она связана с необходимостью принятия ценности другого человека и своей собственной реальной значимости. Избегая внутреннего хаоса, человек ищет внешней референции, но в аддикции сталкивается с постоянно неудовлетворенной потребностью в зависимости, в свою очередь вызывающей боль (боль ненасыщения). Она связана с широким спектром чувств, например, страха, злости, обиды, зависти, ревности, жалости и стыда (рис. 3).

Развитие мета-потребности в манипулировании (достижении) генетически связано с освоением игровой деятельности, которая в истории жизни предполагает приобретение свободы обращения с объектами окружающей среды. Изменения, происходящие в контакте, направленном на достижение, касаются установления, поддержания и прекращения отношений с Другими, что порождает боль, связанную с взаимодействием (конкуренцией) со значимыми людьми (боль унижения-признания). Обычно история жизни нарциссической личности ознаменована опытом ранней привязанности, хотя и прервавшейся, поэтому у нее сохраняется надежда на возможность нового аналогичного опыта и боль, связанная с неспособностью его осуществления в настоящем. Боль окрашивается страхом, стыдом, виной, огорчением, разочарованием, завистью (рис. 3).

Рис. 3. Основные мета-потребности человека и обусловленные ими эмоциональные проявления

В предлагаемой динамической гештальт-концепции боли появление различных ее видов следует эпигенетическому принципу развития человека, и нестерпимая психическая боль, описанная Э. Шнейдманом, является крайним выражением боли на каждом из уровней.

Диагностика психической боли

В диагностике состояний психической боли следует выделять патопсихологическую и феноменологическую диагностику в процессе консультирования или первичного терапевтического интервью.

В клинической психологии и суицидологии долгое время отсутствовали средства, способные оценить психическую боль, хотя косвенным образом об отдельных ее компонентах можно было судить по результатам применения (в течение уже почти трех десятилетий) шкал, исследующих депрессию, например, шкал депрессии и безнадежности Бека, шкалы Гамильтона, а также ряда суицидологических опросников (Aish, Wasserman, 2001; Beck, Kovacs, Weissman, 1975; Bech, Raabeck Olsen, Nimeus, 2001; Beck, Weisman, Lester, Trexler, 1974; Brent, Kolko, 1990 и многие другие). Попытки создания в диагностических целях стандартизованных или полустандартизованных психодиагностических шкал для верификации душевной боли осуществлены лишь недавно.

В частности, Э. Шнейдман (Шнейдман, 2001а; Shneidman, 1999a, b) разработал несколько вариантов Шкалы оценки психической боли, являющейся инструментом для полуколичественного и качественного определения душевной боли. Все ее варианты состоят из следующих разделов:

1) шкалы оценки душевной боли у испытуемого в момент опроса;

2) проективной методики (в виде наборов репродукций картин или историй, рассмотрев или прочитав которые, испытуемый оценивает психическую боль, ощущаемую персонажами, а затем выбирает одну из представленных на картинах ситуаций или историй, которая могла бы заставить его подумать о самоубийстве);

3) шкалы оценки наиболее интенсивной душевной боли, пережитой испытуемым в жизни;

4) списка отдельных чувств, из которых испытуемому предлагается выбрать три или четыре, наиболее выраженных в ситуации самой сильной душевной боли;

5) шкалы оценки способности выносить душевную боль;

6) краткого опросника об истории суицидальных мыслей и поведения у испытуемого;

7) раздела, отведенного для описания самой сильной пережитой испытуемым душевной боли и вызвавших ее обстоятельств. Шкала является компактной (на 4 страницах) с ясными и четкими инструкциями и вполне удобна для работы. В качестве инструмента оценки душевной боли у испытуемых ее варианты были переведены на русский язык и апробированы у различных групп испытуемых, в том числе и в ходе первичного терапевтического интервью (Моховіков, Донецьк, 2000; Моховиков, 2001).

Изучая субъективный опыт столкновения подростков с неразрешимыми жизненными проблемами, исследовательская группа Университета Бар-Илан (Израиль) под руководством Израэля Орбаха установила, что он (субъективный опыт столкновения) имеет непосредственное отношение к возникновению у них суицидальных тенденций, безнадежности и психической боли, проявляется в чувстве утраты контроля над ситуацией, и предложила использовать для его измерения Шкалу субъективного опыта неразрешимости проблем (SEPI Scale), которая имеет четырехфакторную структуру и существенные психометрические возможности (Orbach, Mikulincer, Blumenson et al., 1999). Эта же группа ранее высказала предположение, что ранний телесный опыт играет важную роль в происхождении деструктивного отношения к жизни и суицидального поведения, обнаружив, что суицидальные подростки оказываются менее чувствительными к психологическим переменным боли, а толерантность к физической боли является более высокой в сравнении со сверстниками без суицидальных тенденций и испытуемыми контрольной группы (Orbach, Stein, Palgi et al., 1996; Orbach, Mikulincer, King et al., 1997).

Феноменологическая диагностика боли состоит в распознавании векторов суицидального поведения и выделении конституирующих ее эмоций, установок, смыслов и ценностей.

Распознавание интроективного вектора в консультативной беседе происходит на основании употребления клиентом форм повелительного наклонения, плакатных и лозунговых фраз («Я ничего не стою»), в которых преобладают «надо» и «должен» («Я должен пожертвовать собой ради…», «Мне нужно пострадать»), а также использования местоимения «я», когда речь идет о «мы». Поведение «интроективного» клиента отличается двусмысленностью: на поверхности видна маска послушного, доброго и порядочного человека, за которой скрывается удивительная агрессия или энергия саморазрушения («Я от себя требую, и вы мне должны»). Суицидальный конфликт легко возникает, если интроекции подвергаются несовместимые друг с другом представления или установки. Нередко чем более воспитанным (и, соответственно, внешне «интеллигентным») является субъект, тем больше вероятность встречи с интроектами, не подвергшимися ассимиляции. Деструктивность его стиля жизни состоит в том, что на метафорическом уровне он превращается в кадавра, непрерывно желающего получать советы и без разбора «съедающего» в беседе все предложенное без остатка и какого бы то ни было усвоения. Очень важно: если клиент злоупотребляет интроекцией в качестве защиты перед контактом, у него исчезает чувство отвращения, в том числе и страх перед собственной смертью.

Распознавание проективного вектора происходит на основании ухода клиента от выражения своих чувств и прояснения собственных желаний путем приписывания их другим людям («Меня недооценивают»), обществу («Нет смысла жить в этом отвратительном мире») или каким-либо травматическим обстоятельствам своей жизни («После того, что случилось, я полностью утратил надежду»). Механизм проекции в высказываниях выдает себя местоимением «оно» в тех случаях, когда на деле речь идет о «я». В беседе эти клиенты склонны к наставлениям и поучениям. Они отличаются такими чертами, как недоверие, подозрительность и нередко жестокость. Они проявляют склонность к возмущению, агрессии или выбору в суицидальной ситуации наиболее брутальных способов саморазрушения, оставляющих мало возможностей для спасения.

Ретрофлексивный вектор распознается на основании зажатого в верхнем регистре, недостаточно модулированного голоса, возвратных движений, употребления возвратных частицы «-ся» и местоимения «себя» («Я себя обвиняю», «Я жертвую собой», «Главный враг — это я сам», «Я себе омерзителен») и стремления к избыточному контролю («Я обязан себя контролировать»). В беседе клиент часто делит себя на наблюдаемого и наблюдателя и охотно ведет диалог с самим собой, однако в общении с терапевтом стремится отгородиться от актуальной ситуации.

Распознавание конфлюэнтного вектора происходит на основе употребления клиентом безличных форм предложений («Как-то грустно», «На душе тяжко»), местоимения «мы» («Нам это не под силу») или утверждений в третьем лице («Люди довольно часто оказываются в невыносимых ситуациях»), в результате чего возникает неясность относительно его реальных чувств, потребностей и желаний. «Конфлюэнтный» клиент излишне быстро вступает в диалог, не особенно разбираясь в сущности происходящего, не желает прояснения ситуации, стремясь, по возможности, скорее «слиться» с собеседником в некое подобие единства. Отмечаются отсутствие уважения к индивидуальным различиям, свидетельствующее о трагическом снижении самооценки, и чрезмерные агрессивные реакции при их обнаружении в ходе консультирования.

Принципы гештальт-терапии боли

В пределах основной общей цели помощи суицидентам — спасения их жизней — Э. Шнейдман (2001a) выделяет три основные цели психотерапии суицидальных пациентов: снижение интенсивности психической боли, расширение возможностей осознавания и ослабление эмоционального напряжения. Кроме того, он описывает две стадии терапевтического процесса: на первой стадии подбор и реализация терапевтических подходов осуществляется в соответствии с индивидуальным спектром психологических потребностей клиента, на второй стадии происходит пересмотр и изменение тех психологических потребностей, которые более всего угрожают жизни. Для стимуляции процесса терапии используются приемы, которые Э. Шнейдман называет маневрами. Они позволяют создать некоторый предварительный шаблон, учитывать спектр психологических потребностей данного человека, причиняющих ему душевную боль и толкающих к самоубийству.

В настоящее время в контролируемых исследованиях показана эффективность двух психотерапевтических подходов для пациентов с суицидальными тенденциями: когнитивно-бихевиоральной терапии. Это направление наряду с когнитивной и проблемо-центрированной терапией является господствующим в настоящее время

В настоящее время в большинстве исследований показана эффективность трех психотерапевтических подходов, господствующих в лечении пациентов с суицидальными тенденциями на сегодняшний день: когнитивно-бихевиоральная и проблемно-центрированная терапии (Heard, 2000; Salkovskis, Atha, Storer, 1990; Salkovskis, 2001; Pollock, Williams, 1998).

Психотерапевтическая работа с клиентом состоит в исследовании опыта пережитой психической боли и обнаружении ресурсов, то есть выявлении состояний, из которых формируется защита от боли.

В качестве части реальности, психическая боль, являясь незавершенным гештальтом, по мере развития личной истории человека может только усиливаться, все чаще, особенно в критических ситуациях, превращаясь в непереносимую душевную боль. В гештальт-терапевтической работе феномен психической боли становится частью терапевтического текста, то есть феномен превращается в знак и боль становится семиотической. Эта трансформация позволяет начать движение в обратном направлении времени — к незавершенным переживаниям психической боли, и реверсивные движения ведут к ее проживанию и уменьшению.

Реверсивное проживание боли позволяет приступить к терапевтической реконструкции боли в личной истории. Исходная история о боли, которую мы слышим во время первых сеансов, это отрывочная речь, обрывки фраз, налагающихся друг на друга, незаконченных и оборванных на полуслове. Процесс реконструкции умножает текст, делает его более богатым и насыщенным, носитель боли узнает о ней гораздо больше, чем знал когда-либо, когда она была частью реальности, например, в случаях раннего детского насилия. Естественно, обогащение знаниями может вызвать преходящее усиление реальной боли, но одновременно возникает возможность ее разрешения в терапевтической ситуации за счет узнавания и прояснения альтернатив. Знание о случившемся насилии (инцесте), конечно, влечет много негативных последствий, но, как в мифе об Эдипе, немало и позитивных изменений.

Таким образом, постепенно при терапевтической реконструкции боль помещается в многозначный контекст жизни. Естественно, важность феноменологической работы с актуальными компонентами психической боли в качестве фигуры сохраняется. Однако чем более многозначным станет выявленный контекст (фон), тем большими окажутся возможности для деконструкции и выявления его целительного влияния. Его терапевтическая расшифровка и деконструкция также способствует превращению незавершенного гештальта реальной боли в семиотическую боль.

Терапевтическое влияние многозначного контекста жизни (фона) состоит в выявлении ресурсов психической боли. Практически это реализуется в реализации следующих аспектов терапевтической работы:

1) феноменологическое сравнение «боль сейчас» vs. «боли тогда»;

2) прояснение денотата («Что это было?») — горе, насилие, развод и т.п.;

3) фиксация предиката — прошлое;

4) прояснение аффективного компонента психической боли (отчаяние, ревность, ужас, беспомощность, безнадежность и т.п.);

5) обозначение многозначности контекстов (возраст, социальное положение, профессия, образование, семейный статус и т.п.);

6) прояснение ресурсов психической боли;

7) определение смысла психической боли, то есть способов реализации этих ресурсов.

Терапевтическая помощь «интроективному» клиенту состоит в работе над появлением у него чувства, что его собственный выбор является вполне возможным, и усилением осознавания различий между «Я» и «ты». Усиление чувства собственного «Я» освобождает от неассимилированных интроектов. Эти клиенты нередко оказываются не только фанатиками по части получения советов, но и чувствуют себя жертвами всю жизнь. Одновременно им свойственны нетерпение, жадность и леность. Нетерпение заставляет их незамедлительно «проглатывать» советы, лень препятствует работе, требующей усилий, а жадность стремится получать как можно больше и быстрее. Если в ходе терапии человек перестанет воспринимать свое существование как нечто заданное извне или неизменное и начнет создавать свою жизнь сам, то этот опыт может стать ключевым пунктом для его самоопределения.

Терапевтическая помощь в осознавании проекций прежде всего направлена на установление и всемерное поддержание отношений доверия. Реальная поддержка, которая может быть оказана, заключается в обращении внимания на реальное существование шанса выхода за пределы порой грандиозной системы проекций и на то, что действие, несомненно, будет принято и одобрено значимым окружением. На этом фоне клиенту шаг за шагом возвращаются отчужденные части его мыслей, чувств или желаний. Тем самым восстанавливается причастность к жизни и появляется энергия изменений.

В терапевтической практике работы с суицидентами нередко приходится сталкиваться с сочетанием двух описанных векторов, учитывая тесную взаимосвязь и взаимное сочетание механизмов интроекции и проекции, которые, осуществляясь вместе, усиливают внутреннюю несвободу и внешнюю скованность клиента и ведут к утрате идентичности путем саморазрушающего поведения.

Терапевтическая помощь при рефлексии включает принятие и тщательное соблюдение баланса фрустрации (побуждения к действию) и поддержки (преодоления настороженности) клиента. Важным аспектом является привлечение внимания к собственной позе, жестам или движениям, в которых по преимуществу проявляются агрессивные побуждения. Обычно на их содержание «ретрофлексивные» клиенты тратят неимоверное количество энергии. Любое, даже самое элементарное движение, если оно становится для клиента осознанным, превращается в первый шаг, направленный на восстановление контакта с окружающей средой, следствием чего является выбор продолжения жизни.

Терапевтическая помощь в случаях конфлюэнции должна заключаться в мягком, деликатном и ненавязчивом контакте, использовании стратегии различения «мое» — «не-мое» и ее систематическом проговаривании. Собеседнику важно осознавать, что существуют потребности и чувства, принадлежащие только ему, и их наличие не обязательно связано с опасностью разобщения со значимыми людьми. Вопросы типа «Что Вы сейчас чувствуете?» или «Чего бы Вам хотелось сейчас?» помогут сосредоточиться на самом себе. Дальнейшая работа с его собственными потребностями и желаниями может стать первым шагом к пересмотру конфлюэнтных взаимоотношений. Проговаривая свои потребности, человек начинает осознавать, чего же он хочет на самом деле, и находить способы достичь желаемого. Осознание собственных целей является началом пути к обретению личной свободы в решении проблемных ситуаций.

Выводы

1. Психическая боль представляет собой сложное аффективно-когнитивное и аксиологическое образование, и конституирующие ее характеристики играют определяющую роль в суицидогенности.

2. Боль можно определить как универсальный признак, указывающий на разрушение или угрозу разрушения целостности границ между организмом и окружающей средой на одном или нескольких следующих уровнях: физическом (телесном), психическом (эмоциональном), экзистенциальном или уровне взаимоотношений с другими людьми.

3. Человек защищается от боли, а заодно от изменений тем, что не допускает контакта, используя механизмы интроекции, проекции, ретрофлексии или конфлюэнции. Эти нарушения контактной границы временно способствуют совладанию с эмоциональными компонентами боли, например, с помощью состояний скуки, которая есть не что иное, как попытка растворения боли во времени. Вместе с тем каждый из механизмов играет важную роль в возникновении определенных видов суицидального поведения (интроективных, проективных, ретрофлексивных и конфлюэнтных).

4. Применение типологии суицидального поведения, основанной на гештальт-подходе, является современной эффективной стратегией психологического консультирования и психотерапии кризисных состояний с аутоагрессивными тенденциями.

5. Толерантность к боли на любом уровне связана с успешным или неблагоприятным проживанием человеком в своей личной истории трех основных мета-потребностей: потребности в безопасности, привязанности (связанности или принадлежности) и манипуляции.

6. В предлагаемой динамической гештальт-концепции боли появление различных ее видов, в том числе психической и экзистенциальной боли, следует эпигенетическому принципу развития человека, а нестерпимая психическая боль, описанная Э. Шнейдманом, является крайним выражением боли на каждом из пяти уровней.

7. Психотерапевтическая работа с клиентом связана с исследованием опыта пережитой экзистенциальной боли и обнаружением ресурсов, то есть выявлением состояний, из которых формируется защита от боли.

Литература:

  1. Бунин И.А. Дождь/ Суицидология: Прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. Сост. А.Н.Моховиков. – М.: Когито-Центр, 2001. – С.536-539
  2. Юнгер Э. Рабочий. Господство и гештальт; Тотальная мобилизация; О боли. – СПб.: Наука, 2000.
  3. Шнейдман Э. Душа самоубийцы/ Пер. с англ. – М.: Смысл, 2001.
  4. Шнейдман Э. Десять общих черт самоубийств/ Суицидология: Прошлое и настоящее: проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. Сост. А.Н.Моховиков. – М.: Когито-Центр, 2001. – С.353-359.
  5. Schoen S. Presence of Mind,  New York, 1994
  6. Wheeler G. Gestalt Reconsidered. A New Approach to Contact and Resistance. The Gestalt Institute of Cleveland Press, 1998.
  7. Wheeler G. Beyond Individualism. Toward a New Understanding of Self, Relationship and Experience. – Hillsdale, NJ: The Analytic Press, 2000.
  8. Хломов Д. Динамическая концепция личности в гештальт-терапии/ Гештальт-96. Сборник материалов Московского Гештальт Института – М.,1996. – С.46-51
  9. Моховиков А.Н. Суицидальный клиент: взгляд гештальт-терапевта/ Суицидология: Прошлое и настоящее: проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. – М.: Когито-Центр, 2001. – С.453-462.
  10. Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд/ Пер. с франц. М.: Мысль, 1994.
  11. Хассен С. Освобождение от психологического насилия: деструктивные культы, контроль сознания, методы помощи/ Пер. с англ. СПб.:прайм-ЕВРОЗНАК, 2001.
  12. Меннингер К. Война с самим собой/ Пер. с англ. М.:ЭКСМО-Пресс, 2000.
  13. Акутагава Рюноскэ. Новеллы. М.:Художественная литература, 1974. – С.597-620.
  14. Shneidman E.S. Classifications of suicidal phenomena// Bulletion of suicidology, 1968 July, p.1-9.
  15. Бинсвангер Л., Мэй Р., Роджерс К. Три взгляда на случай Элен Вест//Психологическое консультирование и психотерапия. Т.2. Случаи из практики. – М., 2001. – С.97-99.
  16. Мэй Р. Экзистенциальный анализ случая Элен Вест//Там же. – С.100-105.
  17. Бинсвангер Л. Случай Элен Вест//Там же. – С.106-122.
  18. Роджерс К. Элен Вест и одиночество//Там же. – С.123-139.
  19. Bell Q. Virginia Woolf: A Biography. New York: Harcort Brace Jovanovitch, 1972.
  20. Gould M.S. Suicide Clusters and Media Exposure/Suicide Over the Life Cycle: Risk Factors, Assessment, and Treatment of Suicidal Patients. Ed. By S.J.Blumental and D.J.Kupfer. Washington, London: American Psychiatric Press Inc., 1990- p.517-532.
  21. Schmidtke A., Schaller S., Wasserman D. Suicide clusters and media coverage of suicide/Suicide-An unnecessary death. Ed. by D.Wasserman. London: Martin Dunitz, 2001. – p.265-268.
  22. Beck A.T., Weisman A., Lester D.,Trexler L. The measurement of pessimism: the hopelessness scale// Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1974 v.42, p.861-865.
  23. Beck A.T., Kovacs M., Weissman A. Hopelessness and suicidal behavior. An overview// Journal of American Medical Association, 1975, v.234, p.1146-1149
  24. Aish A.-M., Wasserman D. Does Beck’s Hopelessness Scale really measure several components// Psychological Medicine, 2001, v.31, p.367-372.
  25. Brent D.A., Kolko D.J. The Assessment and Treatment of Children and Adolescents at Risk for Suicide/ Suicide Over the Life Cycle: Risk Factors, Assessment, and Treatment of Suicidal Patients. Ed. By S.J.Blumental and D.J.Kupfer. Washington, London: American Psychiatric Press Inc., 1990- p.253-302
  26. Bech P., Raabeck Olsen L., Nimeus A. Psychometric scales in suicide risk assessment/ Suicide — An unnecessary death. Ed. by D.Wasserman. London: Martin Dunitz, 2001. – p.147-158.
  27. Shneidman E.S. The Psychological Pain Assessment Scale/Lives and Deaths: Selections from the Works of Edwin S.Shneidman. Ed. by A.Leenaars. Brunner/Mazel: Philadelphia, PA, 1999.
  28. Shneidman E.S. The Psychological Pain Assessment Scale// Suicide and Life -Threatening Behavior, 1999, v.29, n.4, p.287-294;
  29. Моховіков О.М., Донець О.Ю. Чи викликає  психічний біль суїцид? Досвід  використання Шкали дослідження психічного болю Е.Шнейдмана // Форум психіатрії та психотерапії (Львів), 2000, т.2, с.20-23.
  30. Моховиков А.Н. Экзистенциальная боль: природа, диагностика, особенности психотерапевтической работы с клиентом// 1 Всеросс. научно-практ. конференция по экзистенциальной психологии: Материалы  сообщений. – М.:Смысл, 2001. – С.74-77
  31. Orbach I., Mikulincer M., Blumenson R., Mester R., Stein D. The Subjective Experience of Problem Irresolvability and Suicidal Behavior: Dynamics and Measurement // Ibid., 1999, v.29, n.2, p.150-164;
  32. Orbach I., Stein D., Palgi Y., Asherov J., Har-Even D., Elizur A. Perception of Physical Pain in Accident and Suicide Attempt Patients: Self-Preservation vs Self-Destruction// J.Psychiatr.Res., 1996, v.30, n.4, p.307-320;
  33. Orbach I., Mikulincer M., King R., Cohen D., Stein D. Thresholds and Tolerance of Physical Pain in Suicidal and Nonsuicidal Adolescents// J.Consult.Clin.Psychology, 1997, v.65, n.4, p.646-652;
  34. Heard H.L. Psychotherapeutic Approaches to Suicidal Ideation and Behaviour/The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Ed. by K.Hawton and K. Van Heeringen. New York: John Wiley and Sons, 2000. – p.503-518.
  35. Salkovskis P.M., Atha C., Storer D. Cognitive-Behavioural Problem Solving in the Treatment of Patients who Repeatedly Attempt Suicide: A Controllrd Trial// British Journal on Psychiatry, 1990, v.157, p.871-876.
  36. Salkovskis P.M. Psychological treatment of suicidal patients/ Suicide — An unnecessary death. Ed. by D.Wasserman. London: Martin Dunitz, 2001. – p.161-172.
  37. Pollock L.R., Williams J.M. Problem solving  and suicidal behavior//Suicide and Life-Threatening Behavior, 1998, v.28, p.375-387.
Записаться на мероприятие